№ ____________
От ____________

Заведующему МБДОУ – детский сад
комбинированного вида № 55
Е.Ю. Шадриной
ФИО родителя (законного представителя)

телефон
эл.почта

заявление.
Прошу зачислить моего ребенка
Фамилия, имя, отчество (при наличие) ребенка. Дата рождения.

платные образовательные услуги по дополнительным общеразвивающим программам
с _____________ г на дополнительную общеобразовательную программу дошкольного образования
1. Социально-гуманитарная направленность:
Веселая гимнастика мозга (ВГМ)____________________(ДА/НЕТ)
Школа от А до Я__________________________________(ДА/НЕТ)
Речевичок _______________________________________(ДА/НЕТ)
Знайка __________________________________________(ДА/НЕТ)
Играем вместе (группа продленного дня)_____________(ДА/НЕТ)
2. Художественная направленность:
Домисолька _____________________________________(ДА/НЕТ)
Танец и дети ____________________________________(ДА/НЕТ)
С правилами оказания платных образовательных услуг ознакомлен (а)
_________ г

_____________________/______________________
Подпись

ФИО

Я,___________________________________________________________________________________________________________________________ _____
(ФИО заявителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего
несовершеннолетнего ребенка, в объеме, указанном заявлении, в целях обеспечения соблюдения
требованиями законодательство/а Российской Федерации.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания данного
заявления на срок действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного
образования.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.

__________ г

_____________________/______________________
Подпись

ФИО